Embolie pulmonaire massive ou presque : quel pronostic et quel traitement ?

IMG_20181231_022042_873Les formes massives ou presque massives de l’embolie pulmonaire ont toujours eu une fâcheuse réputation. Ce sont en effet celles qui exposent à la mortalité immédiate la plus lourde, le pronostic vital et fonctionnel à long terme restant, lui aussi, réservé. C’est dans ces situations aiguës et instables sur le plan hémodynamique que sont utilisés les traitements les plus lourds et les plus avancés. Or peu d’études contemporaines permettent de se faire une idée précise sur la prise en charge actuelle et le pronostic des patients atteints de ces formes redoutables de la maladie veineuse thrombo-embolique.

Une étude étatsunienne a fait le point sur ce sujet après consultation d’une vaste base de données prospectives. L’analyse a porté sur les caractéristiques cliniques des patients, les traitements et l’évolution en fonction d’une stratification selon le type de l’embolie pulmonaire. L’escalade thérapeutique, dès lors qu’elle a conduit à dépasser le traitement anticoagulant standard administré par voie parentérale, a fait évoquer la notion de traitement avancé. Le modèle des risques proportionnels de Cox a été utilisé pour identifier les variables prédictives de la mortalité à 90 jours.

Une mortalité à 90 jours supérieure à 40 %

Au total, l’effectif étudié se composait de 338 patients (âge moyen : 63 ± 15 ans ; sexe féminin : 49,9 %) répartis en deux groupes selon la gravité de l’embolie pulmonaire : (1) massive (n=46 ; 13,6 %) ; (2) quasi massive (n=292 ; 86,4 %). Sur le plan des facteurs de risque, un patient sur trois (32 %) était atteint d’une affection maligne et plus d’un sur cinq (21,9 %) avait subi une intervention chirurgicale récente.

Les embolies pulmonaires massives ont nécessité le recours à un traitement avancé dans 71,7 % des cas : thrombolyse par voie systémique (30,4 %), thrombolyse in situ par cathétérisme droit (15,2 %) ou encore embolectomie chirurgicale (15,2 %). La mortalité à 90 jours a été estimée à 41,3 % dans les formes massives versus 12,3 % dans les autres formes (p<0,01).

La plupart des décès liés aux embolies pulmonaires massives sont survenus en milieu hospitalier (78,9 %), mais le pronostic vital a été mis en jeu longtemps après la sortie dans le cas des formes moins massives. Les analyses multivariées avec ajustement en fonction des facteurs de confusion potentiels ont révélé que les embolies massives étaient associées à une mortalité très élevée, le hazard ratio étant estimé à 5,23 (IC95% : 2,70-10,13 ; p<0,01). Les traitements avancés, pour leur part, ont permis de réduire la mortalité de 61 % (IC : 0,20-0,76 ; p<0,01).

En dépit des progrès thérapeutiques, la mortalité à 90 jours, imputable aux embolies pulmonaires massives ou quasi massives reste donc substantielle. Toutefois, les traitements avancés sont fréquemment utilisés et permettent de réduire cette dernière de façon conséquente. D’autres études sont nécessaires pour optimiser les stratégies thérapeutiques actuelles et améliorer le pronostic vital chez ces patients à haut risque.

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