Santé: Quelle prise en charge de l’homme infertile ?

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Paris, France — Un couple sur dix en moyenne en France consulte pour un problème de troubles de la fertilité. Dans 40 % des cas, une cause masculine est retrouvée (qu’il y ait ou non une cause féminine). L’interrogatoire, un bilan clinique et spermiologique bien conduits permettent de proposer des traitements ou des techniques d’aide médicale à la procréation assistée (AMP). A l’occasion du 112 ème congrès français d’urologie, le Dr François Marcelli (urologue, Lille) a fait une revue des traitements médicaux et chirurgicaux actuellement disponibles qui permettent d’augmenter les chances de grossesses spontanées ou de simplifier les techniques d’AMP.

Pour le Dr Marcelli, « la consultation de stérilité est un instant clé de la vie masculine qui permet d’articuler la prise en charge avec d’autres spécialistes (endocrino, urologie chirurgien) et de proposer des mesures de prévention voire de correction ». L’interrogatoire s’attachera à rechercher des antécédents de chirurgie inguino-scrotale (cryptorchidie, hernie inguinale…), de pathologies chroniques, de prises de médicaments au long cours et de tabagisme. Les antécédents andrologiques doivent être précisés et notamment tous ceux qui sont susceptibles de perturber la fonction testiculaire (âge de la puberté, torsion testiculaire…). 

L’examen clinique vise à rechercher des signes d’hypogonadisme évoquant une altération de la fonction endocrine : gynécomastie, diminution de la pilosité, répartition gynoïde de la graisse…

“ la consultation de stérilité est un instant clé de la vie masculine qui permet d’articuler la prise en charge avec d’autres spécialistes Dr François Marcelli ”

Quels examens ?

Le spermogramme, après 5 jours d’abstinence, est l’examen complémentaire de première intention qui peut permettre de détecter une hypospermie (moins de 2 ml), une azoospermie, une tératospermie (morphologie anormale) ou une nécrospermie (vitalité < 50 %). Si l’examen est normal, il n’est pas nécessaire de le répéter. L’échographie est assez systématique car elle permet d’apprécier le volume des testicules et leur morphologie.

En deuxième intention, une spermoculture, un test de migration, un bilan hormonal et un PSA chez les plus de 50 ans peuvent être prescrits.

Trente à quarante pour cent des infertilités masculines sont idiopathiques, les autres cas sont en lien soit avec une altération de l’ADN causée par un stress oxydatif (30 %) soit par une pathologie génitale ou générale : varicocèle (15,8 %), hypogonadisme (8,9 %), infections uro-génitales (8 %), anomalie de migration testiculaire (7,8 %), défaut de qualité du sperme (5,9 %), facteurs immunologiques (4,5 %), maladies systémiques (3,1 %), obstruction des voies sexuelles (1,7 %), autres anomalies (5,5 %).

Absence d’anomalies importantes : rassurer, dédramatiser

En l’absence d’anomalies importantes au sein du couple, il est important de rassurer, de dédramatiser et de proposer des solutions simples qui diminuent le stress oxydatif :  outre les rapports deux à trois fois par semaine, adopter une meilleure hygiène de vie, éviter l’excès de sport, pratiquer un régime amaigrissant, éviter les bains chauds et le travail avec un ordinateur sur les genoux, arrêter le tabac.

Il est aussi possible de proposer des compléments alimentaires : vitamine C et E, caroténoïdes, flavonoïdes, oligo-éléments (zinc, sélénium).

Lorsque la production de testostérone est insuffisante, une stimulation par gonadotrophines –FSH permet de stimuler directement la production de testostérone intratesticulaire par les cellules de Leydig (hCG) ainsi que le compartiment sertolien et la spermatogenèse (FSH).

La prise en charge chirurgicale ou par embolisation des varicocèles doit être discutée au cas par cas.

IIU, FIV ou ICSI

Les altérations modérées des paramètres spermatiques peuvent être palliées par des inséminations intra-utérines (IIU) de spermatozoïdes associées à une stimulation ovarienne douce (quand c’est possible).

En cas d’altérations sévères des paramètres spermatiques, le recours à la FIV classique, voire à l’ICSI, peut être proposé d’emblée ou après IIU. Les spermatozoïdes seront obtenus soit directement par un éjaculat soit, en cas d’azoospermie, d’une extraction chirurgicale testiculaire ou épididymaire. Cette procédure nécessite, chez la femme, une hyperstimulation ovarienne contrôlée, une surveillance échographique et hormonale et une ponction ovarienne écho guidée par voie vaginale.

Enfin, le recours aux spermatozoïdes de donneurs ne se justifie que dans deux situations : chez les patients azoospermiques lorsque l’extraction de spermatozoïdes est impossible et en cas d’échec des techniques d’AMP intraconjugales.

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