Santé: Des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des diarrhées infectieuses

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Les diarrhées infectieuses sont la 5 cause de mortalité à travers le monde. Aux USA, on en recense 179 millions chaque année. La plupart est auto limitée et ne demande aucune prise en charge particulière, en dehors de soins de support comme une bonne hydratation. Mais quelques-unes peuvent nécessiter un traitement anti-microbien et le recours à des tests diagnostiques appropriés, afin d’optimiser l’évolution clinique, de diminuer l’iatrogénie et de limiter l’antibiorésistance.

Un guide portant sur le diagnostic et le traitement des diarrhées infectieuses a été mis au point, sous l’égide de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA). Il a été publié le 15 Décembre 2017, actualisant une précédente version de Février 2001. La population ciblée est celle d’enfants ou d’adultes présentant une diarrhée infectieuse probable ou certaine.

Des tests fécaux seulement dans un contexte septique

Le guide se prononce contre l’utilisation d’explorations diagnostiques dans les cas non compliqués, y compris dans les diarrhées du voyageur, chez des sujets immunocompétents, car la probabilité d’isolement de germes pathogènes est alors faible et le recours à l’antibiothérapie presque jamais nécessaire. A l’inverse, il recommande de recourir à des tests fécaux (analyse moléculaire ou coproculture) pour mettre en évidence l’implication de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, Escherichia Coli producteur de Shiga toxine, chez des patients souffrant de diarrhée fébrile, avec selles hémorragiques ou dépôts mucoïdes, douleurs abdominales vives et contexte septique (recommandation forte, niveau de preuves modéré). Les résultats de ces tests peuvent éventuellement être transmis à un laboratoire de santé publique afin d’identifier une poussée épidémique, probable si différents isolats, de malades distincts, comportent la même souche bactérienne. Ces propositions s’appliquent notamment à la fièvre typhoïde, dont la mortalité a nettement reculé depuis la mise en œuvre d’une antibiothérapie empirique dans les cas de diarrhées infectieuses avec sepsis. Des tests plus larges, incluant des recherches virales, peuvent être indiqués en cas de contexte épidémique. Une coproculture peut se révéler nécessaire lorsque la détermination de la sensibilité de la souche pathogène peut modifier l’évolution clinique du malade et/ou les réponses de santé publique (recommandation forte, niveau de preuve faible).

A contrario, plusieurs essais cliniques et méta analyses ont bien montré que les patients souffrant de diarrhée de cause bactérienne mais sans contexte infectieux ne tiraient que de modestes bénéfices d’une antibiothérapie mais s’exposaient à de possibles effets délétères (odds ratio : 2,37 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,50- 3,79) et à l’acquisition d’une antibiorésistance. Dans la grande majorité des diarrhées du voyageur non compliquées, les tests diagnostiques sont inutiles, en dehors des cas où la diarrhée dure 14 jours ou plus (recommandation forte, niveau de preuve modeste). De même, les antibiotiques sont à proscrire en cas de diarrhée sanglante survenant chez des individus immunocompétents et ne présentant pas de contexte septique (recommandation forte, niveau de preuve faible).

Controverse sur les probiotiques

L’utilisation de probiotiques repose sur des preuves modestes tirées d’une méta analyse de divers essais cliniques. Il y est fait état d’une réduction d’environ 25 heures (IC : 16- 34 heures) de la durée de la symptomatologie clinique, avec diminution de la fréquence des selles dès le 2e jour de la prise de probiotiques. Ces résultats sont toutefois limités de par la grande hétérogénéité des données (variabilité des critères précis de la diarrhée, de l’évolution clinique, du choix des probiotiques…). De plus, nombre d’entre eux sont issus d’études pédiatriques et il semblerait, par ailleurs, que le bénéfice des probiotiques soit plus marqué dans les formes virales que dans les diarrhées bactériennes. A la lumière de ces réserves, il apparaît que l’usage des probiotiques, notamment chez l’adulte, reste très aléatoire. On doit aussi noter que l’utilisation de probiotiques est, en règle générale, anodine chez les sujets immunocompétents mais peut poser des problèmes de tolérance en cas d’immunosuppression, notamment pour Saccharomyces et les lactobacillus qui ont été impliqués dans des infections chez des patients immunodéprimés ou en état critique.

On remarque également que le guide de l’IDSA met en avant la pratique des tests moléculaires multiplex. Ces derniers, de fait, ont une grande sensibilité et une capacité de détection de multiples pathogènes mais peuvent, à l’inverse, conduire à des surtraitements chez des patients qui, au final, auraient guéri spontanément. Le guide ne fournit pas de précisions sur l’impact de ces tests sur les comportements des praticiens, ni sur les coûts induits ou, in fine, sur l’évolution clinique des malades. Dans chaque cas, les médecins doivent apprécier le rapport bénéfices/risques des tests disponibles, en y associant l’histoire personnelle du malade, les facteurs de sévérité et le risque propre de complications.

Rédiger des recommandations d’ensemble est un exercice difficile car les données sont éparses, de qualité souvent médiocre ; le risque épidémiologique et la crainte de l’émergence d’une antibiorésistance ne sont pas toujours bien intégrés. L’IDSA, ainsi que le College of Gastroenterology (ACG), insistent sur le fait qu’ une décision de recherche d’ éventuels pathogènes microbiens repose sur de multiples facteurs : connaissance du risque épidémiologique spécifique, des complications possibles, de la transmission, de l’ existence ou non d’une immunosuppression, de la durée des symptômes… La recommandation de traiter les patients en état septique grave repose, certes, sur la comparaison de séries récentes avec des contrôles historiques mais nécessite encore d’ être avalisée par des travaux à venir de bonne qualité. Les recommandations de l’IDSA et de l’ACG divergent sur le bénéfice apporté par des probiotiques dans les diarrhées infectieuses. L’IDSA considère qu’ils peuvent réduire la sévérité et la durée de l’infection aiguë chez les enfants et les adultes immunocompétents tandis que l’ACG ne préconise leur utilisation dans les seuls cas de diarrhée post antibiothérapie. A ce jour, leur bénéfice reste incertain. Dans l’avenir, des travaux restent à mener, à l’aide d’algorithmes spécifiques, pour guider la pratique et le choix de tests diagnostiques éventuellement à mettre en œuvre. Ils devront, également, préciser de façon formelle, la place des probiotiques, avec des formulations précises et pour des populations bien ciblées.

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